Foire aux questions
Les tiques
1Piqûre de tique : quels sont les risques ?
2Divers types de tiques : que transmettent-elles ?
3Quel est le pourcentage de tiques infectées ?
Cela dépend des régions et du pathogène dont on parle. Cela peut atteindre 20 à 30% pour la borréliose de Lyme.
Nathalie Boulanger, Entomologiste médicale au CNR Lyme
Nathalie Boulanger, Entomologiste médicale au CNR Lyme
4Est-ce qu’une mauvaise extraction d’une tique peut avoir des conséquences néfastes ?
L’important est de l’extraire le plus rapidement afin d’éviter la transmission de pathogènes. Si les pièces piqueuses restent dans la peau, la « tique ne se régénère pas ». Le seul risque est la persistance d’un petit nodule cutané pendant plusieurs jours.
Nathalie Boulanger, Entomologiste médicale au CNR Lyme
Nathalie Boulanger, Entomologiste médicale au CNR Lyme
5Quelle est la durée de vie des tiques ?
Les tiques sont strictement hématophages et celles du genre Ixodes qui transmettent la plupart des agents pathogènes responsables de maladies à tique dans l’est européen, ne prennent qu’un seul repas sanguin entre chaque stase. Il y a trois stases :
la larve, la nymphe et l’adulte. La durée de vie d’une tique dure varie entre 2 et 3 ans. Elles peuvent jeûner pendant plusieurs mois.
Nathalie Boulanger, Entomologiste médicale au CNR Lyme
Nathalie Boulanger, Entomologiste médicale au CNR Lyme
6Les tiques peuvent-elles tomber des arbres ?
Non, les tiques Ixodes sont toujours en attente sur des herbes, dans la litière de feuilles… car elles craignent la dessiccation. Elles passent leur vie à monter sur les herbes où elles chassent à l’affût et redescendent dans la litière de feuille ou la végétation pour se réhydrater.
Les larves se retrouvent dans la litière des feuilles, les nymphes à environ 10 cm du sol et les adultes à 50 cm voire 1 m du sol.
Nathalie Boulanger, Entomologiste médicale au Centre National de Référence Lyme
Nathalie Boulanger, Entomologiste médicale au Centre National de Référence Lyme
7Les tiques voient-elles les couleurs ?
Non, la tique Ixodes n’a pas d’yeux à proprement parler.
Par contre, on recommande le port de vêtements clairs pour mieux les repérer et les retirer.
Nathalie Boulanger, Entomologiste médicale au CNR Lyme
Nathalie Boulanger, Entomologiste médicale au CNR Lyme
Repousser les tiques
1Les huiles essentielles sont-elles efficaces pour repousser les tiques ?
Non, car elles sont trop volatiles. Leur durée d’action est d’environ 20 minutes. D’autre part, elles ne sont pas dénuées d’effets secondaires (irritant cutané, allergie, carcinogène pour certains principes actifs).
Nathalie Boulanger, Entomologiste médicale au CNR Lyme
Nathalie Boulanger, Entomologiste médicale au CNR Lyme
2Quelle est la meilleure prévention pour éliminer les tiques d’un environnement proche ?
Les tiques craignent la dessiccation. Si vous habitez dans une zone où les Ixodes sont en quantité importante, la coupe régulière de l’herbe est suffisante.
Nathalie Boulanger, Entomologiste médicale au CNR Lyme
Nathalie Boulanger, Entomologiste médicale au CNR Lyme
3Existe-t-il des peaux à tique ?
Oui, certaines personnes les attirent plus que d’autres. Les facteurs humains qui favorisent ce phénomène ne sont pas précisément connus. Le microbiote cutané pourrait être responsable de l’attraction ou non vis-à-vis des tiques.
Nathalie Boulanger, Entomologiste médicale au CNR Lyme
Nathalie Boulanger, Entomologiste médicale au CNR Lyme
4Est-ce que l’alimentation que je prends (ail par exemple) peut avoir des propriétés répulsives ?
Aucune étude sérieuse n’a encore démontré un effet répulsif de certains aliments.
Nathalie Boulanger, Entomologiste médicale au CNR Lyme
Nathalie Boulanger, Entomologiste médicale au CNR Lyme
5En cas d’exposition quotidienne aux tiques, est-il dangereux d’utiliser des produits répulsifs ?
Il existe une loi européenne (Directive CE98/8) concernant les produits répulsifs. Leur commercialisation est devenue stricte. Les molécules utilisables sont : le DEET, l’IR3535, le KBR3023 (picaridine), l’huile d’eucalyptus citronnée ou para-menthane-diol (PMD).
Nathalie Boulanger, Entomologiste médicale au CNR Lyme
Nathalie Boulanger, Entomologiste médicale au CNR Lyme
6Quels principes actifs sont réellement efficaces pour repousser les tiques ?
Il n’y a aucune molécule efficace à 100% et l’utilisation de répulsif n’empêche pas l’inspection corporelle minutieuse qui demeure la meilleure prévention.
Nathalie Boulanger, Entomologiste médicale au CNR Lyme
Nathalie Boulanger, Entomologiste médicale au CNR Lyme
Raisonnement scientifique
1Les données scientifiques
La médecine est une discipline scientifique. Les progrès de la médecine ont pu être réalisés grâce à la démarche scientifique. Certaines pratiques médicales ne reposent pas sur des données scientifiques : cela ne signifie pas qu’elles sont inutiles mais en l’absence de confirmation scientifique il n’y a aucune certitude quant à leur intérêt. Ce point fait l’objet de débat, par exemple autour de la place de l’homéopathie en médecine.
Les données scientifiques sont synthétisées dans les recommandations publiées par les sociétés savantes. La démarche correspond à un recensement de tous les travaux publiés (en général à partir de la plateforme PubMed ou Cochrane…). Un tri est ensuite réalisé pour retenir uniquement les publications d’intérêt qui répondent à une problématique précise. Chaque article retenu est alors analysé de façon détaillée afin d’identifier les éventuels biais qui rendraient les conclusions discutables. Une majorité des publications ne sont pas retenues dans l’analyse finale pour des raisons de faiblesse méthodologique.
Qu’est-ce qu’une donnée scientifique ?
Le qualificatif « scientifique » s’applique à une donnée issue d’une méthode éprouvée basée sur des raisonnements logiques et confirmée par des applications statistiques dont le but est de valider l’hypothèse de départ. La méthode scientifique doit répondre à des normes logiques et mathématiques pour pouvoir être de qualité et permettre une déduction juste avec un minimum de risque de biais. La méthode scientifique est le garant de la qualité d’une étude. Elle repose sur une vision critique de différents raisonnements qui peuvent être appliquées à une démonstration pour choisir celle qui parait la plus solide pour valider un résultat. Cette discipline s’est développée récemment grâce à l’essor des capacités d’analyse par l’outil informatique. La grande majorité des publications se font actuellement en commun avec des experts de la méthode scientifique (méthodologistes) qui ont des connaissances statistiques très poussées.
Définition Larousse : Qui, dans le domaine de la connaissance, présente les caractères de rigueur, d'exigence, d'objectivité caractéristiques de la science ou des sciences
Académie française : Système de connaissances portant sur un objet déterminé, qui est élaboré de façon méthodique et qui vise à en rendre compte objectivement et rationnellement, à en dégager les lois, les principes.
https://www.inserm.fr/recherche-inserm/continuum-recherche
Toutes les études n'ont pas le même niveau de preuve. Cela est lié à la puissance statistique de l'étude. Ainsi il existe des grades dans la recommandation :
Les données scientifiques sont synthétisées dans les recommandations publiées par les sociétés savantes. La démarche correspond à un recensement de tous les travaux publiés (en général à partir de la plateforme PubMed ou Cochrane…). Un tri est ensuite réalisé pour retenir uniquement les publications d’intérêt qui répondent à une problématique précise. Chaque article retenu est alors analysé de façon détaillée afin d’identifier les éventuels biais qui rendraient les conclusions discutables. Une majorité des publications ne sont pas retenues dans l’analyse finale pour des raisons de faiblesse méthodologique.
Qu’est-ce qu’une donnée scientifique ?
Le qualificatif « scientifique » s’applique à une donnée issue d’une méthode éprouvée basée sur des raisonnements logiques et confirmée par des applications statistiques dont le but est de valider l’hypothèse de départ. La méthode scientifique doit répondre à des normes logiques et mathématiques pour pouvoir être de qualité et permettre une déduction juste avec un minimum de risque de biais. La méthode scientifique est le garant de la qualité d’une étude. Elle repose sur une vision critique de différents raisonnements qui peuvent être appliquées à une démonstration pour choisir celle qui parait la plus solide pour valider un résultat. Cette discipline s’est développée récemment grâce à l’essor des capacités d’analyse par l’outil informatique. La grande majorité des publications se font actuellement en commun avec des experts de la méthode scientifique (méthodologistes) qui ont des connaissances statistiques très poussées.
Définition Larousse : Qui, dans le domaine de la connaissance, présente les caractères de rigueur, d'exigence, d'objectivité caractéristiques de la science ou des sciences
Académie française : Système de connaissances portant sur un objet déterminé, qui est élaboré de façon méthodique et qui vise à en rendre compte objectivement et rationnellement, à en dégager les lois, les principes.
https://www.inserm.fr/recherche-inserm/continuum-recherche
Toutes les études n'ont pas le même niveau de preuve. Cela est lié à la puissance statistique de l'étude. Ainsi il existe des grades dans la recommandation :
- une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve : PAR EXEMPLE, essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur, méta-analyse d’essais contrôlés randomisés, analyse de décision fondée sur des études bien menées ;
- une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve : PAR EXEMPLE, essais comparatifs randomisés de faible puissance, études comparatives non randomisées bien menées, études de cohortes ;
- une recommandation de grade C est fondée sur des études de moindre niveau de preuve : PAR EXEMPLE, études cas-témoin, séries de cas.
2Causalité, corrélation, association… des notions différentes parfois confondues
La consommation de marrons chauds est associée au nombre de piqure de tiques. En effet, plus la consommation de marrons chauds augmente moins le nombre de piqure de tiques est élevé. Pour autant, peut-on dire que la consommation de marrons chauds est la cause de cette diminution des piqures de tiques ? Une hypothèse plus crédible serait qu’une troisième variable, l’hiver, entraine une plus forte consommation de marrons chauds et une activité plus faible des tiques.
Par cet exemple, il apparait qu’une association fait référence à une relation statistique entre deux phénomènes mais sans démonstration ni certitude qu’il existe une relation de cause à effet (i.e. causalité) entre les deux : une association n’implique donc pas de causalité. Pour déterminer si une association reflète une causalité, il est nécessaire de fournir d’autres preuves de son existence. Dans cette optique plusieurs critères (les critères de Bradford-Hill) ont été proposés. Un de ces critères est l’absence d’ambiguïté temporelle, c’est-à-dire qu’une cause doit précéder son effet. Prenons l’exemple de la relation entre le tabagisme et le cancer du poumon. Pour satisfaire au critère de temporalité, l’usage du tabac doit précéder la survenue du cancer du poumon. Ceci est une première étape pour démontrer le lien de causalité, qui nécessite de fournir des preuves supplémentaires. On devine alors que le cheminement peut être long pour fournir les preuves de l’existence d’une relation de cause à effet.
Les termes corrélation et association sont souvent utilisés de manière interchangeable alors qu’ils ont des sens différents. La corrélation peut être considérée comme un cas particulier d’association qui renseigne sur la force de la relation linéaire entre deux phénomènes, et peut être positive, nulle ou négative. Par exemple, une corrélation positive signifie que plus les valeurs d’un phénomène sont élevées (ex : l’indice UV), plus les valeurs d’un autre phénomène (ex : le nombre de coups de soleil) le sont également (cf. encadré (a) ci-dessous). Une association peut prendre une forme plus complexe qu’une relation linéaire (i.e. une corrélation). Par exemple, il est communément accepté que 37°C est la température corporelle qui permet un fonctionnement optimal du corps humain. Si cette température est plus faible ou plus élevée que 37°C, le corps humain fonctionnera « moins bien ». Il existe donc une relation entre la température corporelle et le fonctionnement optimal du corps humain, c’est à dire une association. Mais il n’y a pas de corrélation entre ces deux phénomènes (cf. encadré (b) ci-dessous). En effet, dire que plus la température corporelle est élevée, plus le fonctionnement sera optimal est faux (cela pourrait être vrai uniquement jusqu’à 37°C et pas au-delà).
En résumé, lorsque l’on s’intéresse à la relation entre plusieurs phénomènes, il est important de faire la distinction entre causalité, corrélation et association car les interprétations ne sont pas les mêmes et les conclusions qui en découlent peuvent être différentes. Par exemple, les premières études majeures révélant une association (et une corrélation) entre le tabagisme et la survenue du cancer du poumon datent de 19501. Ces études n’étaient pas suffisantes pour conclure à une causalité et plus de 10 années supplémentaires ont été nécessaires pour qu’un premier rapport la démontre. Ces conclusions ont permis de favoriser la mise en place de politique de santé publique contre le tabagisme pour prévenir la survenue du cancer du poumon, avec par exemple l’interdiction de fumer dans les lieux publics en France depuis 19922.
Par cet exemple, il apparait qu’une association fait référence à une relation statistique entre deux phénomènes mais sans démonstration ni certitude qu’il existe une relation de cause à effet (i.e. causalité) entre les deux : une association n’implique donc pas de causalité. Pour déterminer si une association reflète une causalité, il est nécessaire de fournir d’autres preuves de son existence. Dans cette optique plusieurs critères (les critères de Bradford-Hill) ont été proposés. Un de ces critères est l’absence d’ambiguïté temporelle, c’est-à-dire qu’une cause doit précéder son effet. Prenons l’exemple de la relation entre le tabagisme et le cancer du poumon. Pour satisfaire au critère de temporalité, l’usage du tabac doit précéder la survenue du cancer du poumon. Ceci est une première étape pour démontrer le lien de causalité, qui nécessite de fournir des preuves supplémentaires. On devine alors que le cheminement peut être long pour fournir les preuves de l’existence d’une relation de cause à effet.
Les termes corrélation et association sont souvent utilisés de manière interchangeable alors qu’ils ont des sens différents. La corrélation peut être considérée comme un cas particulier d’association qui renseigne sur la force de la relation linéaire entre deux phénomènes, et peut être positive, nulle ou négative. Par exemple, une corrélation positive signifie que plus les valeurs d’un phénomène sont élevées (ex : l’indice UV), plus les valeurs d’un autre phénomène (ex : le nombre de coups de soleil) le sont également (cf. encadré (a) ci-dessous). Une association peut prendre une forme plus complexe qu’une relation linéaire (i.e. une corrélation). Par exemple, il est communément accepté que 37°C est la température corporelle qui permet un fonctionnement optimal du corps humain. Si cette température est plus faible ou plus élevée que 37°C, le corps humain fonctionnera « moins bien ». Il existe donc une relation entre la température corporelle et le fonctionnement optimal du corps humain, c’est à dire une association. Mais il n’y a pas de corrélation entre ces deux phénomènes (cf. encadré (b) ci-dessous). En effet, dire que plus la température corporelle est élevée, plus le fonctionnement sera optimal est faux (cela pourrait être vrai uniquement jusqu’à 37°C et pas au-delà).
En résumé, lorsque l’on s’intéresse à la relation entre plusieurs phénomènes, il est important de faire la distinction entre causalité, corrélation et association car les interprétations ne sont pas les mêmes et les conclusions qui en découlent peuvent être différentes. Par exemple, les premières études majeures révélant une association (et une corrélation) entre le tabagisme et la survenue du cancer du poumon datent de 19501. Ces études n’étaient pas suffisantes pour conclure à une causalité et plus de 10 années supplémentaires ont été nécessaires pour qu’un premier rapport la démontre. Ces conclusions ont permis de favoriser la mise en place de politique de santé publique contre le tabagisme pour prévenir la survenue du cancer du poumon, avec par exemple l’interdiction de fumer dans les lieux publics en France depuis 19922.
- Musk, A.W. et De Klerk, N.H. 2003. History of tobacco and health. Respirology, 8: 286-290. https://doi.org/10.1046/j.1440-1843.2003.00483.x
- Décret n°92-478 du 29 mai 1992 fixant les conditions d'application de l'interdiction de fumer dans les lieux affectés à un usage collectif et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat).
3Quelle est la valeur d’un témoignage ?
Si des témoignages permettent d'illustrer un propos, de comprendre une situation, de se poser des questions, ils ne sauraient décrire une maladie ou en faire découler une prise en charge.
Quelques sites pour garder un esprit critique :
http://zetetique.fr/
https://cortecs.org/
Quelques sites pour garder un esprit critique :
http://zetetique.fr/
https://cortecs.org/
Quelques définitions
1Qu’est-ce qu’une RCP ?
https://www.e-cancer.fr/Dictionnaire/R/RCP
Cela signifie Réunion de Concertation Pluridisciplinaire.
Il s’agit de réunion régulière entre professionnels de santé, au cours de laquelle se discutent la situation d'un patient, les traitements possibles en fonction des dernières études scientifiques, l'analyse des bénéfices et les risques encourus, ainsi que l'évaluation de la qualité de vie qui va en résulter. Les réunions de concertation pluridisciplinaires rassemblent au minimum trois spécialistes différents. Le médecin informe ensuite le patient et lui remet son programme personnalisé de soins (PPS).
Initialement mises en place pour la prise en charge des patients porteurs de cancers, elle s’étend à d’autres domaines de la médecine.
Cela signifie Réunion de Concertation Pluridisciplinaire.
Il s’agit de réunion régulière entre professionnels de santé, au cours de laquelle se discutent la situation d'un patient, les traitements possibles en fonction des dernières études scientifiques, l'analyse des bénéfices et les risques encourus, ainsi que l'évaluation de la qualité de vie qui va en résulter. Les réunions de concertation pluridisciplinaires rassemblent au minimum trois spécialistes différents. Le médecin informe ensuite le patient et lui remet son programme personnalisé de soins (PPS).
Initialement mises en place pour la prise en charge des patients porteurs de cancers, elle s’étend à d’autres domaines de la médecine.
2SPPT : Qu’est-ce que c’est ?
Il s’agit de l’acronyme de : Symptomatologie/syndrome persistant(e) polymorphe après une possible piqûre de tique.
La définition est la suivante :
Cette entité n’est pas consensuelle puisqu’elle ne repose pas sur une définition précise (piqûre de tique possible…avec ou sans antécédent) faisant appel à des symptômes subjectifs difficiles à caractériser et non spécifique d’une maladie donnée (fatigue, syndrome polyalgique, plaintes cognitives) rendant tout lien de cause à effet avec la piqure de tique très incertain.
La définition est la suivante :
- Une piqûre de tique possible, avec ou sans antécédent d’érythème migrant ;
-
La triade clinique associant plusieurs fois par semaine, depuis plus de 6 mois :
- Un syndrome polyalgique (douleurs musculo-squelettiques et/ou d’allure neuropathique et/ou céphalées),
- À une fatigue persistante avec réduction des capacités physiques,
- Et à des plaintes cognitives (troubles de la concentration et/ou de l’attention, troubles mnésiques, lenteur d’idéation)
Cette entité n’est pas consensuelle puisqu’elle ne repose pas sur une définition précise (piqûre de tique possible…avec ou sans antécédent) faisant appel à des symptômes subjectifs difficiles à caractériser et non spécifique d’une maladie donnée (fatigue, syndrome polyalgique, plaintes cognitives) rendant tout lien de cause à effet avec la piqure de tique très incertain.
Lyme anxiogène
1Pourquoi la maladie de Lyme est-elle une maladie aussi anxiogène ?
La borréliose (ou maladie) de Lyme est une infection liée à une bactérie Borrelia burgdorferi transmise après piqûre de tique. Il s’agit de l’infection vectorielle la plus fréquente de l’hémisphère nord. La maladie se déroule en trois phases successives suivant la piqûre de tique. La phase dite précoce provoque un érythème migrant correspondant à une localisation infectieuse cutanée. En l’absence de traitement, l’infection est dite disséminée avec des atteintes concernant principalement le système neurologique, en particulier une méningo-radiculite ou les articulations (mono-oligoarthrite). En l’absence de traitement, ces manifestations peuvent persister et aboutir à une forme dite tardive qui peut évoluer pendant plusieurs mois, voire plusieurs années. Des atteintes cutanées sont également possibles à distance de la piqûre avec l’acrodermatite chronique atrophiante. Cette dernière forme est souvent associée à une atteinte neurologique tardive pour laquelle le traitement antibiotique ne permet pas toujours la disparition de tous les symptômes. Au total, si cette infection n’est pas reconnue suffisamment tôt, ni traitée rapidement, l’évolution peut entraîner des conséquences sérieuses pour le patient avec des manifestations persistantes à type de douleurs articulaires ou de troubles neurologiques prolongés.
Ce profil évolutif d’une maladie infectieuse est assez inhabituel. Le caractère relativement insidieux de certains symptômes cliniques peut entraîner des retards diagnostiques. Les difficultés d’identification de la bactérie rajoutent aux difficultés diagnostiques. En effet, le diagnostic repose avant tout sur la confirmation sérologique, c’est-à-dire une méthode de diagnostic indirecte ne permettant pas de mettre en évidence de façon directe l’agent pathogène mais témoignant seulement d’une immunité secondaire à une infection pouvant être soit ancienne et guérie, soit active. En l’absence de signes cliniques spécifiques pour les formes disséminées tardives, le diagnostic fait appel à un ensemble de critères nécessitant parfois une prise en charge spécialisée, en particulier pour réaliser des ponctions lombaires ou articulaires. Sur le plan thérapeutique, l’efficacité du traitement repose sur les antibiotiques. Ceux-ci sont d’autant plus efficaces que leur initiation est précoce (1). Au cours de l’érythème migrant, la guérison est obtenue dans la grande majorité des cas. Dans les formes disséminées précoces, la guérison est la règle mais avec une évolution qui peut être prolongée pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Pour les formes tardives, le traitement permet une amélioration qui reste régulièrement incomplète avec persistance de signes à distance du traitement. Ces symptômes sont plutôt de nature séquellaire puisqu’ils ne répondent pas à de nouvelles cures d’antibiotiques.
L’ensemble de ces données montre que la prise en charge de la maladie de Lyme est souvent rendue complexe du fait des difficultés diagnostiques et des difficultés thérapeutiques. La nature des symptômes avec une atteinte profonde, en particulier sur le plan neurologique, l’évolution prolongée des symptômes en l’absence de traitement et le peu de spécificité dans l’ensemble des symptômes cliniques, amènent à envisager ce diagnostic dans des situations extrêmement diverses et variées. La difficulté de la démarche diagnostique peut générer un sous diagnostic de l’infection, mais également amener à des dérives provoquant un surdiagnostic de la maladie (2).
Les connaissances médicales ont fortement progressé au cours des dernières années mais cette infection reste parfois mal comprise. En l’absence de précisions d’ordre scientifique, de nombreuses hypothèses parfois infondées ont amené à donner à cette infection un caractère quasi mystérieux (notion de « crypto-infection ») provoquant une anxiété chez les patients, en particulier quand le diagnostic ne peut être formellement écarté. L’enquête baromètre santé réalisée par Santé Publique France en 2018 (3) montre bien que l’infection est dans l’ensemble bien connue puisque 65 % de la population interrogée a déjà entendu parler de cette maladie, mais que parmi cette population elle génère beaucoup de peur puisque plus de 95 % des personnes interrogées considèrent que cette infection présente des risques de gravité, voire d’extrême gravité. En fait, l’infection n’engage quasiment jamais le pronostic vital et le pronostic global reste globalement satisfaisant, surtout si le diagnostic est précoce. Il existe donc une discordance entre le ressenti auprès de la population générale et le jugement médical.
De nombreuses polémiques ont pris naissance autour de cette infection qui a été médiatisée de façon importante (4). Dans ce contexte, des approches alternatives à la médecine moderne ont été proposées qui s’opposent sur deux points particuliers, à savoir la fiabilité diagnostique des tests sérologiques et la nécessité d’un traitement long de plusieurs mois pour pouvoir guérir. Ces discordances dans la prise en charge ont également contribué à soulever suffisamment d’interrogations pour qu’en 2016, un plan Lyme soit décidé au niveau ministériel. La Haute Autorité de Santé a été chargée de mettre en place des recommandations afin de pouvoir préciser à l’ensemble de la communauté médicale la conduite à tenir. Malheureusement, ces recommandations n’ont pas été consensuelles et n’ont pas été signées par les sociétés savantes qui ont, à leur tour, rédigé d’autres recommandations en 2019. Ces éléments ont contribué à provoquer un climat de méfiance entre certains patients et les scientifiques. Ce climat contribue également à susciter de nombreuses interrogations de la part des patients qui se sentent parfois incompris par la médecine et qui hésitent de moins en moins à prendre des avis alternatifs dans l’idée de trouver une solution « à tout prix » à leurs problèmes de santé. Cependant, ces prises en charge alternatives ne répondent pas aux critères basés sur la méthodologie scientifique et ne peuvent pas être considérées comme des solutions efficaces et éprouvées.
Un autre élément d’inquiétude concerne l’augmentation de l’incidence de la maladie. En France, un réseau sentinelle assure la surveillance de l’incidence qui a augmenté entre 2009 et 2019. L’analyse des raisons de cette augmentation reste incertaine (infections plus fréquentes avec éventuelle augmentation du nombre de tiques ? Meilleur diagnostic ?). Des études concernant les risques liés aux piqûres de tique sont compatibles avec un risque accru du fait des modifications du biotope, de l’anthropisation des milieux naturels. Des campagnes d’information sur la prévention contre les piqûres de tiques ont été menées et ont également largement contribué à la meilleure connaissance de la maladie, non seulement par les médecins, mais également par les patients. Il est possible que l’ensemble de ces données contribue à augmenter le niveau de vigilance, mais également le niveau d’inquiétude par rapport au risque d’être contaminé.
Au total, il résulte de l’ensemble de ces considérations que l’idée même d’avoir une borréliose de Lyme peut être très anxiogène pour les patients, ce d’autant plus que les réponses apportées par la médecine ne sont pas satisfaisantes à leurs yeux. Les répercussions à la fois sociales et psychologiques peuvent être conséquentes et peuvent jouer comme un facteur d’entretien à l’ensemble des problèmes de santé. Dans ce contexte, il nous parait important de pouvoir évaluer les répercussions psychosociales de la maladie, ainsi que les relations patient/médecin.
Bibilographie
Ce profil évolutif d’une maladie infectieuse est assez inhabituel. Le caractère relativement insidieux de certains symptômes cliniques peut entraîner des retards diagnostiques. Les difficultés d’identification de la bactérie rajoutent aux difficultés diagnostiques. En effet, le diagnostic repose avant tout sur la confirmation sérologique, c’est-à-dire une méthode de diagnostic indirecte ne permettant pas de mettre en évidence de façon directe l’agent pathogène mais témoignant seulement d’une immunité secondaire à une infection pouvant être soit ancienne et guérie, soit active. En l’absence de signes cliniques spécifiques pour les formes disséminées tardives, le diagnostic fait appel à un ensemble de critères nécessitant parfois une prise en charge spécialisée, en particulier pour réaliser des ponctions lombaires ou articulaires. Sur le plan thérapeutique, l’efficacité du traitement repose sur les antibiotiques. Ceux-ci sont d’autant plus efficaces que leur initiation est précoce (1). Au cours de l’érythème migrant, la guérison est obtenue dans la grande majorité des cas. Dans les formes disséminées précoces, la guérison est la règle mais avec une évolution qui peut être prolongée pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Pour les formes tardives, le traitement permet une amélioration qui reste régulièrement incomplète avec persistance de signes à distance du traitement. Ces symptômes sont plutôt de nature séquellaire puisqu’ils ne répondent pas à de nouvelles cures d’antibiotiques.
L’ensemble de ces données montre que la prise en charge de la maladie de Lyme est souvent rendue complexe du fait des difficultés diagnostiques et des difficultés thérapeutiques. La nature des symptômes avec une atteinte profonde, en particulier sur le plan neurologique, l’évolution prolongée des symptômes en l’absence de traitement et le peu de spécificité dans l’ensemble des symptômes cliniques, amènent à envisager ce diagnostic dans des situations extrêmement diverses et variées. La difficulté de la démarche diagnostique peut générer un sous diagnostic de l’infection, mais également amener à des dérives provoquant un surdiagnostic de la maladie (2).
Les connaissances médicales ont fortement progressé au cours des dernières années mais cette infection reste parfois mal comprise. En l’absence de précisions d’ordre scientifique, de nombreuses hypothèses parfois infondées ont amené à donner à cette infection un caractère quasi mystérieux (notion de « crypto-infection ») provoquant une anxiété chez les patients, en particulier quand le diagnostic ne peut être formellement écarté. L’enquête baromètre santé réalisée par Santé Publique France en 2018 (3) montre bien que l’infection est dans l’ensemble bien connue puisque 65 % de la population interrogée a déjà entendu parler de cette maladie, mais que parmi cette population elle génère beaucoup de peur puisque plus de 95 % des personnes interrogées considèrent que cette infection présente des risques de gravité, voire d’extrême gravité. En fait, l’infection n’engage quasiment jamais le pronostic vital et le pronostic global reste globalement satisfaisant, surtout si le diagnostic est précoce. Il existe donc une discordance entre le ressenti auprès de la population générale et le jugement médical.
De nombreuses polémiques ont pris naissance autour de cette infection qui a été médiatisée de façon importante (4). Dans ce contexte, des approches alternatives à la médecine moderne ont été proposées qui s’opposent sur deux points particuliers, à savoir la fiabilité diagnostique des tests sérologiques et la nécessité d’un traitement long de plusieurs mois pour pouvoir guérir. Ces discordances dans la prise en charge ont également contribué à soulever suffisamment d’interrogations pour qu’en 2016, un plan Lyme soit décidé au niveau ministériel. La Haute Autorité de Santé a été chargée de mettre en place des recommandations afin de pouvoir préciser à l’ensemble de la communauté médicale la conduite à tenir. Malheureusement, ces recommandations n’ont pas été consensuelles et n’ont pas été signées par les sociétés savantes qui ont, à leur tour, rédigé d’autres recommandations en 2019. Ces éléments ont contribué à provoquer un climat de méfiance entre certains patients et les scientifiques. Ce climat contribue également à susciter de nombreuses interrogations de la part des patients qui se sentent parfois incompris par la médecine et qui hésitent de moins en moins à prendre des avis alternatifs dans l’idée de trouver une solution « à tout prix » à leurs problèmes de santé. Cependant, ces prises en charge alternatives ne répondent pas aux critères basés sur la méthodologie scientifique et ne peuvent pas être considérées comme des solutions efficaces et éprouvées.
Un autre élément d’inquiétude concerne l’augmentation de l’incidence de la maladie. En France, un réseau sentinelle assure la surveillance de l’incidence qui a augmenté entre 2009 et 2019. L’analyse des raisons de cette augmentation reste incertaine (infections plus fréquentes avec éventuelle augmentation du nombre de tiques ? Meilleur diagnostic ?). Des études concernant les risques liés aux piqûres de tique sont compatibles avec un risque accru du fait des modifications du biotope, de l’anthropisation des milieux naturels. Des campagnes d’information sur la prévention contre les piqûres de tiques ont été menées et ont également largement contribué à la meilleure connaissance de la maladie, non seulement par les médecins, mais également par les patients. Il est possible que l’ensemble de ces données contribue à augmenter le niveau de vigilance, mais également le niveau d’inquiétude par rapport au risque d’être contaminé.
Au total, il résulte de l’ensemble de ces considérations que l’idée même d’avoir une borréliose de Lyme peut être très anxiogène pour les patients, ce d’autant plus que les réponses apportées par la médecine ne sont pas satisfaisantes à leurs yeux. Les répercussions à la fois sociales et psychologiques peuvent être conséquentes et peuvent jouer comme un facteur d’entretien à l’ensemble des problèmes de santé. Dans ce contexte, il nous parait important de pouvoir évaluer les répercussions psychosociales de la maladie, ainsi que les relations patient/médecin.
Bibilographie
- Gocko X, Lenormand C, Lemogne C, Bouiller K, Gehanno J-F, Rabaud C, et al. Lyme borreliosis and other tick-borne diseases. Guidelines from the French scientific societies. Médecine Mal Infect. 1 août 2019;49(5):296‑317.
- Steere AC, Taylor E, McHugh GL, Logigian EL. The Overdiagnosis of Lyme Disease. JAMA. 14 avr 1993;269(14):1812‑6.
- Septfons A, Paty M-C, De Valk H, Couturier E, Gautier A, ; le groupe Baromètre santé 2016. PRATIQUES DE PRÉVENTION ET CONNAISSANCE DE LA BORRÉLIOSE DE LYME : BAROMÈTRE SANTÉ 2016 [Internet]. 2018 [cité 14 juin 2021]. Disponible sur: https://www.santepubliquefrance.fr/recherche/#search=barometre%20lyme
- Pascal C, Arquembourg J, Vorilhon P, Lesens O. Emergence of Lyme disease as a social problem: analysis of discourse using the media content. Eur J Public Health. 1 juin 2020;30(3):504‑10.
Prise en charge en Allemagne ou en France
Quelles sont les différences entre la prise en charge des patients suspects de maladies vectorielles à tiques en Allemagne et en France ?
Opposer les prises en charges en France et en Allemagne ne reflète pas la réalité. En effet, il existe des recommandations de prises en charge nationale que les médecins suivent, qu’ils soient en France ou en Allemagne.
En revanche, la différence principale entre les deux pays est l’existence d’une recommandation unique en France, dont la rédaction est le fruit d’un travail collaboratif entre différentes sociétés savantes : https://www.infectiologie.com/fr/actualites/recommandations-lyme-2019_-n.html
Recommandations sur la Borréliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques élaborées par la SPILF et 24 sociétés savantes ou collèges professionnels.
A contrario, en Allemagne, les recommandations sont émises par chacune des sociétés savantes concernées : dermatologie, neurologie, pédiatrie dont les conclusions se recoupent globalement. Il existe, une autre société savante, la German Borreliosis Society, qui propose une prise en charge différente. Cette société été fondée par différentes personnalités personnellement concernées par la maladie de Lyme mais ne représentent pas des institutions médicales ou universitaires. Le conseil d’administration est formé de chirurgiens, directeurs de laboratoires privés.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5588623/pdf/GMS-15-14.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7174852/pdf/GMS-18-03.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3491193/pdf/431_2012_Article_1779.pdf
https://canlyme.com/wp-content/uploads/2011/09/DBGguidelines.pdf
Enfin, soulignons que la 2nd édition (2010) des recommandations de la société « German Borreliosis Society », est introduite avec ces mots : « Guidelines are presented as recommendations. They are intended to help physicians to arrive at decisions. They are neither legally binding on physicians nor do they form grounds for substantiating or indemnifying from liability. This guideline, “Diagnosis and Treatment of Lyme borreliosis” was prepared with great care. However, no liability whatever can be accepted for its accuracy, especially in relation to dosages, either by the authors or by the German Borreliosis Society.”
La traduction est la suivante :
« Les recommandations sont indicatives. Elles sont destinées à aider les médecins à prendre des décisions. Elles ne sont pas juridiquement contraignantes pour les médecins et ne constituent pas non plus une justification d'indemnisation. Ces recommandations, « Diagnostic et traitement de la borréliose de Lyme » ont été préparées avec le plus grand soin. Cependant, aucune responsabilité ne peut être acceptée pour son exactitude, notamment en ce qui concerne les dosages, ni par les auteurs, ni par la Société allemande de borréliose. »
1Quelles sont les différences entre la prise en charge des patients suspects de maladies vectorielles à tiques en Allemagne et en France ?
2Les tests : Sensibilité et spécificité
Un test s'évalue par sa spécificité et sa sensibilité. Un test très sensible et peu spécifique va détecter un grand nombre de faux positifs et ne sera d'aucune utilité. Pour pousser les choses à l'extrême, un test avec une sensibilité de 100% mais avec une spécificité de 0% rendrait tous ses résultats positifs et n'aurait aucune valeur. De même, un test très spécifique et peu sensible va détecter un grand nombre de faux négatifs. Un test avec une spécificité de 100% mais avec une sensibilité de 0% rendrait tous ses résultats négatifs et n'aurait aucune valeur.
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